脊神经_正常人体结构

时间:2020-02-15  栏目:百科知识  

脊神经_正常人体结构

脊神经 (spinal nerves)共31对,包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对和尾神经1对。每对脊神经借前根和后根与脊髓相连,前根属于运动根,后根属于感觉根,因此每一对脊神经都是混合性神经。后根在接近椎间孔处有一膨大的脊神经节 (spinal ganglion)。前根和后根在椎间孔处合成一条脊神经并穿出椎间孔。第1对颈神经从寰椎与枕骨之间穿出椎管,第2~7对颈神经在同序数颈椎上方的椎间孔穿出,第8对颈神经在隆椎下方的椎间孔穿出;胸、腰神经均自同序数椎骨下方的椎间孔穿出;第1~4对骶神经从相应的骶前、后孔穿出;第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。在椎间孔处,脊神经前方为椎体和椎间盘,后方为关节突关节和黄韧带,若脊柱发生病变如椎间盘突出、椎骨骨折、骨质增生等都会累及脊神经,出现感觉和运动障碍。

脊神经中含有4种纤维成分。

躯体感觉纤维:来自脊神经节的假单极神经元,其中枢突构成脊神经后根进入脊髓,周围突进入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节,将皮肤的浅感觉(痛、温度觉等)和肌、腱、关节的深感觉(运动觉、位置觉等)冲动传入中枢。

内脏感觉纤维:来自脊神经节的假单极神经元,其中枢突构成脊神经后根进入脊髓,其周围突分布于内脏、心血管和腺体,将其产生的感觉冲动传入中枢。

躯体运动纤维:来自脊髓前角运动神经元,分布于骨骼肌,支配其随意运动。

内脏运动纤维:来自脊髓侧角或骶副交感核,分布于内脏、心血管和腺体,支配心肌、平滑肌的运动,控制腺体的分泌(图10-44)。

脊神经干很短,出椎管后,立即分为4支:①脊膜支:细小,经椎间孔返回椎管,分布于脊髓被膜、韧带、椎间盘等处。②交通支:为连于脊神经和交感干之间的细支。③后支:较细,为混合性神经,其肌支分布于项、背、腰、骶部深层肌,皮支则分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。④前支:粗大,为混合性神经。人类除胸神经前支保持原有的节段性走行和分布外,其余各部脊神经前支分别交织成丛,形成了4个神经丛,即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。

(一)颈丛

1.颈丛的组成和位置颈丛 (cervical plexus)由第1~4颈神经前支交织构成(图10-45),位于胸锁乳突肌上部深面,中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方。

图10-44 脊神经的组成、分支及分布

图10-45 颈丛的组成

2.颈丛的分支

(1)皮支:皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近浅出至皮下,呈放射状发出枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经,分布于枕部、耳后部和颈部等处的皮肤(图10-46)。浅出部位是进行颈部浅层结构手术时浸润麻醉的阻滞点。

图10-46 颈丛皮支

(2)肌支:膈神经 (phrenic nerve)是颈丛中重要的分支,属于混合性神经(图10-47)。它经前斜角肌前面下降,在锁骨下动、静脉之间穿胸廓上口入胸腔,跨肺根前方,在纵隔胸膜与心包之间下行穿入膈肌。其运动纤维支配膈肌,感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神经的感觉纤维还分布于肝、胆囊和肝外胆道表面的腹膜。

膈神经受损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱或消失,严重者可有窒息感;膈神经受刺激时可引起膈肌痉挛,产生呃逆。

(二)臂丛

1.臂丛的组成和位置臂丛(brachial plexus)由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成,经斜角肌间隙穿出,位于锁骨下动脉的后上方,经锁骨后方进入腋窝。臂丛的神经根先组成上、中、下三干,再反复分支、组合,包围腋动脉中段,最后形成臂丛内侧束、后束和外侧束3个束,由各束发出分支到上肢(图10-48)。在锁骨中点的后方,臂丛分支集中且位置表浅,故该处是进行臂丛阻滞麻醉的部位。

2.臂丛的分支臂丛主要的分支有:

(1)胸长神经 (long thoracic nerve):在锁骨上方发自臂丛,沿胸侧壁前锯肌表面伴胸外侧动脉下行,分布于前锯肌和乳房。

胸长神经损伤时,可引起前锯肌瘫痪,肩胛骨脊柱缘翘起,出现“翼状肩”,并伴上肢上举困难。

(2)胸背神经 (thoracodorsal nerve):起自后束,沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行,分布于背阔肌。

图10-47 膈神经

图10-48 臂丛的组成

行乳腺癌根治术清除腋淋巴结时,注意勿损伤此神经。

(3)腋神经 (axillary nerve):起自后束,与旋肱后血管伴行向后外,绕肱骨外科颈至三角肌深面。其肌支分布于三角肌和小圆肌,皮支分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。

肱骨外科颈骨折时易伤及腋神经,肩关节不能外展,因三角肌萎缩而出现“方形肩”,臂外侧上部皮肤感觉障碍。

(4)肌皮神经 (musculocutaneous nerve):自外侧束发出,在肱二头肌深面外下斜行。其肌支分布于臂前群肌(肱二头肌、喙肱肌和肱肌);皮支自肘关节外上方浅出,称为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧区的皮肤(图10-49)。

图10-49 右臂丛及其分支

肌皮神经受损时,患者屈肘障碍,前臂外侧皮肤感觉迟钝或消失。

(5)正中神经 (median nerve):由发自内、外侧束的两支合成,沿肱二头肌内侧沟伴肱血管下降至肘窝(图10-48、10-50),在前臂于指浅、深屈肌间下行至腕部,穿腕管,在掌腱膜深面到达手掌,在手掌区先发出正中神经掌支(返支),进入鱼际,再发出3条指掌侧总神经,每条再分为两支指掌侧固有神经,沿手指的相对缘至指尖。

正中神经在臂部一般无分支;在肘部和前臂发出肌支支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌;在手掌,肌支支配除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌,皮支则分布于手掌的桡侧半、桡侧3个半手指掌面及其背面中、远节的皮肤(图10-51、10-52)。

正中神经损伤时,患者表现为屈腕无力,拇指不能对掌,鱼际萎缩,手掌变平坦,呈“猿手”畸形(图10-53);皮支分布区感觉障碍。

(6)尺神经 (ulnar nerve):发自内侧束(图10-48),沿肱二头肌内侧沟、肱动脉内侧下行至臂中部,穿内侧肌间隔,经肱骨内上髁后方尺神经沟绕至前臂,向下穿过尺侧腕屈肌起端转至前臂前内侧,在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉的内侧下行,在桡腕关节上方发出手背支。尺神经本干在豌豆骨桡侧经屈肌支持带浅面分浅、深两支,经掌腱膜深面、腕管浅面入手掌(图10-49、10-50)。

尺神经在臂部无分支;在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半;在桡腕关节上方,其手背支转向手背侧,分布于手背尺侧半和尺侧2个半手指背侧面皮肤;浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤;深支则分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌(图10-51、10-52)。

图10-50 上肢的神经

图10-51 右手的神经

图10-52 手部皮肤的神经分布

图10-53 桡、尺、正中神经损伤后的手形及感觉丧失区

尺神经在肱骨内上髁后方位置表浅,肱骨下端骨折时易受损伤。尺神经损伤表现为屈腕无力,拇指不能内收,其余各指不能内收与外展,环指和小指末节不能弯曲,呈“爪形手”(图10-53);手掌和手背内侧缘皮肤感觉障碍。

(7)桡神经(radial nerve):是臂丛后束发出的最粗大的神经。在腋窝内位于腋动脉后方,并伴肱深动脉向下外行,在肱三头肌深面,紧贴肱骨桡神经沟行向下外(图10-50),在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间,在肱骨外上髁前方分支。肌支支配肱三头肌、肱桡肌和前臂后群肌;皮支分布于臂后区、前臂后面、手背桡侧半和桡侧2个半手指背面皮肤(图10-51、10-52)。

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肱骨中段或中下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤,表现为患者不能伸肘、伸腕和伸指,抬前臂时呈“垂腕”状态(图10-53);“虎口”区皮肤感觉障碍。

(三)胸神经前支

胸神经前支共12对,除第1对胸神经前支大部分加入臂丛、第12对胸神经前支小部分加入腰丛外,其余前支均不形成神经丛。第1~11对胸神经前支位于相应肋间隙内,称肋间神经,第12对胸神经前支位于第12肋的下方,称肋下神经。胸神经前支的肌支支配肋间肌和腹前外侧壁诸肌;皮支分布于胸、腹壁皮肤和胸膜及腹膜的壁层(图10-54)。

图10-54肋间神经的走行及分支

胸神经前支在胸、腹壁的分布具有明显的节段性,由上向下按顺序依次排列(图10-55)。如T2分布区相当于胸骨角平面;T4分布区相当于乳头平面;T6分布区相当于剑突平面;T8分布区相当于肋弓平面;T10分布区相当于脐平面;T12分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床上可根据感觉障碍平面推断脊髓损伤的部位,还可用来判定麻醉平面的高低。

(四)腰丛

1.腰丛的组成和位置腰丛 (lumbar plexus)由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。位于腰大肌的深面,腰椎横突的前方(图10-56)。

图10-55 躯干前面的神经

图10-56 腰丛、骶丛的组成

2.腰丛的分支腰丛除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外,还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部(图10-57)。

图10-57 腰丛、骶丛及其分支

(1)髂腹下神经 (iliohypogastric nerve):在腰大肌外侧缘穿出后,经肾后方、腰方肌前方行向外下,经髂嵴上方时进入腹横肌与腹内斜肌之间行向前内,经腹内斜肌和腹外斜肌之间至腹股沟管浅环上方约3cm处浅出皮下。沿途发出肌支支配腹壁诸肌,皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部皮肤。

(2)髂腹股沟神经 (ilioinguinalnerve):在髂腹下神经下方出腰大肌外侧缘,与其大致平行,于髂嵴前端附近穿腹横肌,在该肌与腹内斜肌之间前行,继而穿经腹股沟管,伴精索或子宫圆韧带经腹股沟管浅环穿出。其肌支支配腹壁肌,皮支分布于腹股沟部、阴囊或大阴唇的皮肤。

(3)股外侧皮神经 (lateral femoral cutaneous nerve):自腰大肌外侧缘穿出后,行向前外侧,经腹股沟韧带中点深面达股部,分布于大腿前外侧部皮肤。

(4)股神经 (femoral nerve):腰丛的最大分支。自腰大肌外侧缘穿出后,于腰大肌与髂肌之间下行,在腹股沟韧带中点稍外侧经其深面、股动脉的外侧进入股三角,分为数支。其肌支支配髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌;皮支分布于大腿和膝关节前面的皮肤。其中最长的皮支为隐神经(saphenous nerve),伴股动脉入收肌管下行,穿出此管后至膝关节内侧下行,于缝匠肌下段后方浅出皮下后,伴大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘,沿途分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘皮肤。

股神经损伤的主要表现为:屈髋无力,坐位时不能伸膝,行走困难,膝跳反射消失;大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。

(5)闭孔神经 (obturator nerve):从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出,贴盆腔侧壁前行,伴闭孔血管穿闭膜管至股部穿闭孔。其肌支支配大腿内侧肌群,皮支分布于大腿内侧皮肤。

(6)生殖股神经 (genitofemoral nerve):自腰大肌前面穿出后,沿其表面下降,在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管,分布于提睾肌和阴囊(或伴子宫圆韧带分布于大阴唇);股支则分布于股三角部的皮肤。

在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时,常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经,应予注意。

(五)骶丛

1.骶丛的组成和位置骶丛 (sacral plexus)是全身最大的神经丛。由第4腰神经前支的余部、第5腰神经前支的全部组成的腰骶干 (lumbosacral trunk)及全部骶神经和尾神经前支组成,位于盆腔内、骶骨和梨状肌的前方(图10-56)。

骶丛的损伤较多见,常由于盆腔器官如子宫、直肠的恶性肿瘤浸润或扩散造成,可出现疼痛及多个神经根明显受累及的现象。

2.骶丛的分支

(1)臀上神经 (superior gluteal nerve):伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔,分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌(图10-58)。

(2)臀下神经 (inferior gluteal nerve):伴臀下血管经梨状肌下孔出盆腔,行于臀大肌深面,分布于臀大肌。

(3)股后皮神经 (posterior femoralcutaneous nerve):经梨状肌下孔出盆腔,在臀大肌深面行至其下缘浅出下行至胭窝,分布于臀区、股后区和胭窝的皮肤。

(4)阴部神经 (pudendal nerve):伴阴部内血管经梨状肌下孔出盆腔,绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝,主要分支为肛神经、会阴神经和阴茎(阴蒂)背神经。分支分布于会阴部、外生殖器、肛门的肌肉和皮肤(图10-59)。

做包皮环切手术时,注意需阻滞阴茎(阴蒂)背神经。

(5)坐骨神经 (sciatic nerve):全身最粗大、最长的神经。经梨状肌下孔出骨盆,位于臀大肌深面,经坐骨结节与股骨大转子之间下行至大腿后面,在股二头肌深面下行至胭窝,在胭窝上方分为胫神经和腓总神经(图10-58)。坐骨神经干在股后区发出肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌,同时发出分支分布于髋关节。

1)胫神经 (tibial nerve):为坐骨神经干的直接延续。自胭窝中线下行,于小腿三头肌深面伴胫后动脉经内踝后方进入足底,分为足底内侧神经和足底外侧神经。其肌支支配小腿后群肌和足底肌;皮支分布于小腿后面和足底的皮肤(图10-60)。

胫神经损伤后表现为:小腿后群肌无力,足不能跖屈,不能以足尖站立,内翻力弱,足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧群肌过度牵拉,使足呈背屈、外翻位,出现“钩状足”畸形(图10-61)。

2)腓总神经 (common peroneal nerve):由坐骨神经分出后,沿胭窝外侧缘下行,绕腓骨颈外侧向前,穿过腓骨长肌,分为腓浅神经和腓深神经。

图10-58 下肢的神经

腓浅神经在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行,在小腿中下1/3交界处浅出至皮下为皮支,分布于小腿外侧面下部、足背和第2~5趾背部皮肤;沿途发出肌支支配腓骨长、短肌。

腓深神经伴胫前动脉行于小腿前群肌深面,经踝关节前方达足背。分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤。

腓总神经损伤后表现为:足不能背屈,趾不能伸,足下垂并内翻,呈“马蹄内翻足”畸形(图10-61);行走时呈“跨越步态”;小腿前外侧和足背感觉障碍明显。

图10-59 阴部神经(男性)

图10-60 足底的神经

图10-61 下肢神经损伤后足的畸形

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坐骨神经痛

坐骨神经痛是指坐骨神经出现病变,沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症候群。按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种,前者病变位于椎管内,常由腰椎间盘突出引起,椎管内肿瘤、结核及腰骶神经根炎是常见原因。后者病变主要是在坐骨神经的行程上,骶髂关节炎、肿瘤、妊娠、臀部外伤、梨状肌痉挛、臀肌注射不当及糖尿病等均可引起。坐骨神经痛的患者要注意改变自己的生活方式,平时多进行康复锻炼;生活中尽可能避免穿带跟的鞋,有条件的可选择负跟鞋;日常生活中应卧硬板床,取平卧位。